食物アレルギー
事前お伺いシート

こちらは、古泉閣へお越しいただくお客様向けに、食物アレルギーについて事前にお伺いするフォームでございます。

各項目へ入力後、「食物アレルギー対応ポリシー」をご確認の上、確認画面へお進みください。

※ご予約に関しましては、5日前までの受付とさせていただきます。（4日前以降の申し込みはお受けできません。）

*がついている項目は必須項目です。

入力内容をご確認いただき、お間違いがなければ送信ボタンを押してください。

ご利用日*

ご予約名*

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アレルギー保持者

お名前*

性別

年齢

歳

※高校生以下の方は保護者の方にご記入をお願いいたします。

保護者様名

連絡先（いずれかご記入ください）

電話

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携帯

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FAX

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【携帯キャリアのメールアドレスをご利用のお客様へ】
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ご住所

食物アレルギーを起こす原因食材にチェックを入れてください。*

アレルギー食材について、調理器具の共有、調味料、アルコール、油、出汁、エキス、共有油（アレルギー食材に使用した油の共有）鰹出汁が不可の場合はご対応いたしかねます。あらかじめご了承くださいませ。

乳
鶏卵
魚類
甲殻類等
肉等 ※ゼラチンが不可の場合はご対応いたしかねます。
野菜等
穀類等 ※小麦が不可の場合はご対応いたしかねます。
果物類
その他

過去に発症されたアレルギー症状があれば、
できるだけ具体的にご記入ください。

食物アレルギー対応ポリシー